Een patiënte overlijdt ten gevolge van een ernstige medicatiefout. Alle verantwoordelijke partijen in het ziekenhuis worden op de hoogte gebracht en de calamiteit wordt gemeld bij de IGZ. De casus wordt onderzocht onder leiding van een adviseur kwaliteit volgens de SIRE-methodiek. Door een gedegen onderzoek, open communicatie met de nabestaanden en het identificeren en uitvoeren van verbetermaatregelen kon aanvankelijke achterdocht worden weggenomen. Afwikkeling van de calamiteit op deze wijze was voor de IGZ, de officier van justitie, maar zeker ook voor alle direct betrokken professionals een voorwaarde om met vertrouwen de patiëntenzorg voort te zetten.
| Auteurs |
Veldkamp, C.
Ardts, C. Snoeck, M.M.J. |
|---|---|
| Thema | Casuïstiek |
| Accreditatie | 0,5 accreditatiepunten |
| Publicatie | 13 december 2011 |
| Editie | A&I - Jaargang 3 - editie - Editie 4, 2011 |
Na het lezen van deze casuïstiek hebt u kennisgenomen van de impact die een calamiteit ten gevolge van een fatale medicatiefout kan veroorzaken bij professionals in de zorg. U hebt inzicht gekregen in het systematisch onderzoek na een calamiteit, waarbij gedegen onderzoek en analyse van bevindingen moeten leiden tot verbetermaatregelen. U beseft het belang van open en eerlijk communiceren. U kent de instanties die betrokken zijn bij de procedure ‘melding en afhandeling calamiteiten patiëntenzorg’.