De laatste jaren is de aandacht voor medicatiefouten flink toegenomen. Uit diverse rapporten blijkt dat het aantal medicatiefouten met de daarmee gepaard gaande gevolgen onaanvaardbaar hoog is. Farmaceutische zorg is een complex proces waarbij veel zorgverleners betrokken zijn. Met name op een Intensive Care, waar ernstig zieke patiënten met vaak uitgebreide comorbiditeit en polyfarmacie zijn opgenomen, zijn de risico’s op medicatiefouten groot. Inmiddels is duidelijk geworden aan welke risicovolle handelingen met medicatie aandacht moet worden besteed om het aantal vermijdbare medicatiefouten en de schade daarvan terug te dringen. Overdracht van medicatiegegevens, voor toediening geprotocolleerd gereed maken van medicatie, interactiebewaking en toediening van medicatie verdienen daarbij in het bijzonder de aandacht. Aan de hand van de beschrijving van de farmaceutische zorgketen wordt per onderdeel aangegeven wat mogelijke oplossingen zijn om medicatiefouten te vermijden.